Quejas y Sugerencias en el Servicio de Salud del Magisterio

8. CALL CENTER

El proponente al que se le adjudique el contrato, deberá implementar y habilitar, durante las 24 horas del día, y a través de una línea telefónica de uso exclusivo, un Call Center con el fin de brindar una atención óptima a

los usuarios de su región, en temas relacionados con la accesibilidad a los servicios de salud.

El Call center permitirá una difusión permanente de las condiciones de acceso a los servicios de salud, ubicación de la red de servicios y calidad de estos. De igual manera facilitará la selección de los prestadores

de servicios de salud por parte de los afiliados al FNPSM y sus beneficiarios.

Información para los usuarios

Los procedimientos para la atención del usuario buscan, además de atender todas las inquietudes, planteamientos y necesidades del usuario, traducir todas sus expectativas en estándares operativos del

servicio.

Para lograr el funcionamiento adecuado del subsistema, se deberá trabajar teniendo como base los siguientes objetivos:

• Atender de manera personalizada, suficiente y oportuna las inquietudes y sugerencias de los usuarios de los servicios de salud del FNPSM, de tal forma que garanticen el adecuado y oportuno uso de estos por parte de

los usuarios.

• Recepcionar, clasificar, procesar, sistematizar, analizar y responder oportunamente las inquietudes y sugerencias planteadas por los usuarios.

• Informar y orientar, bajo parámetros de oportunidad, las inquietudes que sobre la red de servicios, cobertura, procesos y demás procedimientos de la dinámica de prestación de servicios, se presenten.

• Retroalimentar la dinámica de prestación de servicios a partir de la sistematización de las inquietudes y sugerencias de los afiliados al FNPSM.

• Desarrollar estrategias para garantizar el ajuste de los servicios y procedimientos a partir de lo manifestado por los afiliados al FNPSM.

• El contratista deberá informar a Fiduprevisora S.A. sobre las fallas graves o controversias no solucionadas entre las partes que se presenten dentro de la ejecución del contrato, relacionadas con sus propias redes o

con las subcontratadas, a efectos de que ésta conozca en tiempo real lo acontecido, y pueda brindar apoyo o tomar una decisión, si a ello hay lugar.

Igualmente, el contratista se obliga a desarrollar dentro de éste subsistema las siguientes actividades:

• Dar respuesta por escrito no solo a las solicitudes planteadas por esta vía sino también a aquellas presentadas de manera verbal por parte de los usuarios, de acuerdo con la urgencia de la misma y ajustado a criterios

establecidos por la Auditoría Medica o Fiduprevisora S.A.

Desarrollar, en coordinación con las instancias pertinentes, las estrategias de información a fin de difundir amplia y periódicamente las características y modelos de prestación de servicios.

• Realizar actividades extramurales de información (centros educativos), de tal forma que se le facilite el acceso de los afiliados al FNPSM, así como a la escogencia de los prestadores de los servicios.

• Proveer retroalimentación a los diferentes actores del sistema (usuarios, Sindicato, Comités Regionales, Entidades subcontratistas). Con estas últimas observará y realizará el seguimiento de tal forma, que la

información consolidada afecte positivamente la dinámica de servicios.

Atención de quejas

La atención de quejas y sugerencias de los afiliados al FNPSM y sus beneficiarios, es una opción para identificar oportunamente los problemas y desde allí abordar correctivos que permitan el mejoramiento del

servicio. Por lo tanto, es indispensable que los programas de salud implementen los espacios necesarios para atender solicitudes, quejas y sugerencias, toda vez que el usuario es el eje primordial y la razón de ser del

sistema.

Para la atención de quejas es necesario que el módulo esté contenido dentro del organigrama de la entidad a la cual se le adjudique el contrato. Debe tener desarrollado su plan, incluyendo objetivos, estrategias,

procedimientos, actividades, funciones, flujogramas e indicadores de gestión, así como también determinados los horarios de atención, los tiempos de respuesta de quejas, el recurso humano y las responsabilidades de

los funcionarios.

A través de la Oficina de Atención al Usuario se garantizarán los recursos y áreas necesarias para que el usuario pueda tramitar su queja.

Atributos y derechos vulnerados  Definición Motivos generales de reclamo de los usuarios

Restricción en el acceso a los servicios de salud

Imposibilidad de obtener

atención cuando se la necesita,

producto de diversas barreras

(económicas, geográficas,

administrativas, demora o

Falta de oportunidad para la atención

Negación en la prestación de servicios, insumos o entrega de medicamentos

Demoras en las remisiones

Negación de las remisiones

Restricción en el acceso por localización física o geográfica

Deficiencia en la efectividad de la atención

Grado en el que no se lograron

los resultados en salud

deseados

Insatisfacción proproblemas de salud no resueltos

Ineficacia en la atención

Limitaciones en la integridad, coordinación y longitudinalidad

Falta de disponibilidad de recurso humano y físico para la atención

No disponibilidad o suficiencia

de recursos humanos y físicos

para alcanzar los fines en salud

Recurso humano insuficiente

Recurso físico insuficiente o en deficientes condiciones

Limitaciones tangibles del servicio

Insatisfacción del usuario con el proceso administrativo

Insatisfacción de las

expectatvas del usuario

respecto del trato y servicios

que debería recibir

Lmitaciones en la información

Percepción por parte del usuario de trato inequitativo

Restricción en la libre escogencia

No aceptabilidad del servicio de salud por parte del usuario

No reconocimiento de las prestaciones económicas

No reconocimiento al derecho

de un reembolso

Incumplimiento de prestaciones económicas - Reembolsos

 

 http://www.usdidea.org.co/images/pdf/Salud/ADMINISTRACIN_DEL_SERVICIOS_DE_SALUD.pdf

 

 

 

 

 

 

 

Plan de Beneficios del Contrato de Salud del Magisterio

Plan de Beneficios del Magisterio

Se refiere a las actividades, intervenciones, procedimientos, medicamentos e insumos necesarios para la atención integral en las fases de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, diagnóstico y

tratamiento de la enfermedad, recuperación y rehabilitación de la salud, independientemente del origen la enfermedad, en los diferentes niveles de complejidad y de atención y organizados en servicios que cumplan

como mínimo con los estándares básicos de estructura y de procesos, y cuenten con las tecnologías disponibles en el país que no se encuentren en estado de experimentación.

El plan de salud para los afiliados y beneficiarios es integral y será prestado por el proponente a quien se le asigne el contrato desde el día de su inicio, según lo determine la fecha de vigencia del contrato. En este plan

de beneficios no aplican preexistencias, períodos de carencia, copagos,cuotas moderadoras, o exclusiones distintas a las expresadas explícitamente.

Para los efectos del contrato se entenderá que todo aquello que no esté tipificado explícitamente como una exclusión se entenderá cubierto por el Plan de Beneficios del Magisterio, siempre en cumplimiento de lo

dispuesto por las normas que rigen al Régimen de Excepción.

Los beneficios del Plan serán provistos en el marco del modelo de atención exigido en el documento de selección de contratistas y en condiciones que garanticen la adecuada, integral y oportuna atención de los afiliados, de

acuerdo con sus necesidades y cumpliendo con lo establecido en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, en términos de oportunidad, pertinencia, suficiencia, continuidad e integralidad de la atención.

El Plan de beneficios garantiza la atención ambulatoria y hospitalaria en los distintos nivel de complejidad de la red de servicios, la atención de urgencias en todo el territorio nacional, el traslado de los pacientes y la atención

domiciliaria, que se brinda en la residencia del paciente en caso de limitaciones físico - funcionales.

Los contratistas deberán garantizar igualmente la atención médica necesaria en las afectaciones de la salud originados en accidentes de trabajo y enfermedad profesional.

Los traslados de los pacientes están a cargo del prestador y tiene el objetivo de garantizar la continuidad de la prestación de los servicios y el acceso integral en todos los niveles de atención y se dan como

consecuencia de las remisiones que haga el médico tratante del prestador.

Para los casos de servicios ambulatorios, que por indicación del médico tratante perteneciente a la red ofertada por el contratista no amerite traslado en ambulancia a otro municipio, éste se hará por medio de transporte

terrestre, fluvial o aéreo suministrado por el contratista, ida y vuelta.

El contratista no asumirá los costos de traslados de pacientes en el caso de requerir servicios ambulatorios en los siguientes casos, salvo que el médico señale la necesidad de transporte en ambulancia.

• Dentro del municipio de origen.

• Entre los municipios conurbados, las áreas metropolitanas y la capital; o cuando el costo del transporte sea menor o igual a un (1) salario mínimo legal diario vigente (SMLDV) por trayecto.

Para los afiliados en poblaciones dispersas se reconocerá el costo del transporte terrestre, fluvial o aéreo, incluso dentro del mismo municipio, para acudir a los servicios tanto básicos como especializados, cuando este

transporte regularmente cueste más de un (1) salario mínimo diario, con el fin de suprimir dicha barrera de acceso a los servicios de salud.

En los casos de menores de quince (15) años o personas en alto grado de discapacidad, que requieran de la compañía de un familiar, el medio de transporte empleado para el acompañante será el mismo que se emplee

para el paciente, conforme a las condiciones de seguridad del transporte a utilizar y el costo será asumido por la entidad.

Cuando un afiliado, por distancia o disponibilidad horaria de la oficina administrativa del contratista no pueda hacer el requerimiento del costo de transporte público colectivo con la debida anticipación tendrá derecho a

solicitar posteriormente el reembolso de los gastos de transporte según el procedimiento establecido por la sociedad Fiduprevisora S.A.

1.1. Exclusiones

Se consideran exclusiones aquellos procedimientos no contemplados dentro del plan de atención de este régimen de excepción y que se describen a continuación.

Ø Tratamientos de infertilidad. Entiéndase como los tratamientos y exámenes cuyo fin único y esencial sea el embarazo y la procreación.

Ø Tratamientos considerados estéticos, cosméticos o suntuarios no encaminados a la restitución de la funcionalidad perdida por enfermedad o la grave afectación estética por trauma o cirugía mayor.

Ø Todos los tratamientos quirúrgicos y medicamentos considerados experimentales o los no autorizados por las sociedades científicas debidamente reconocidas en el país, así se realicen y

suministren por fuera del territorio Nacional.

Ø Se excluyen expresamente todos los tratamientos médico-quirúrgicos realizados en el exterior.

Ø Se excluyen todos los medicamentos no autorizados por el INVIMA o el ente regulador correspondiente.

Ø Se excluyen tecnologías en salud sobre las cuales no exista evidencia científica, de seguridad o costo efectividad o que tengan alertas de seguridad o falta de efectividad que recomienden su retiro del

mercado, de acuerdo con la normatividad vigente.

Ø Tratamientos de ortodoncia, implantología, dispositivos protésicos en cavidad oral y blanqueamiento dental en la atención odontológica.

Ø Prestaciones de salud en instituciones no habilitadas para tal fin dentro del sistema de salud.

Ø No se suministrarán artículos suntuarios, cosméticos, complementos vitamínicos (excepto los relacionados con los Programas de Promoción y Prevención) líquidos para lentes de contacto, tratamientos capilares, champús, jabones, enjuagues bucales, cremas dentales, cepillo y seda dental y demás elementos de aseo; leches, cremas hidratantes, anti solares, drogas para la memoria, edulcorantes o sustitutos de la sal, anorexígenos,. Los anti-solares y cremas hidratantes serán cubiertas

cuando sean necesarios para el tratamiento de la patología integral del paciente.

Ø No se reconocerán servicios por fuera del ámbito de la salud salvo algunos servicios complementarios y necesarios para el adecuado acceso a los servicios como el caso del transporte.

Ø Calzado Ortopédico.

Ø Los pañales de niños y adultos y las toallas higiénicas.

Ø Todo lo que no está explícitamente excluido se considera incluido.

1.2. Cobertura

1.2.1. Afiliados al Sistema de Salud del Magisterio

Cotizantes:

a) Los docentes, de conformidad con la información oficial de la nómina de maestros reportada por las Secretarías de Educación a Fiduprevisora S,A,.

b) Los docentes pensionados, de conformidad con la nómina de pensionados del FNPSM repotada por Fiduprevisora S.A..

c) Los padres de un docente que desea incluir al Régimen de Excepción a través de un pago de una UPCM adicional, teniendo en cuenta que el docente tiene afiliado a su cónyuge o compañero (a) permanente y/o a los hijos de acuerdo con lo establecido por el CDFNPSM. Para acceder a estos servicios el docente debe surtir el procedimiento establecido por Fiduprevisora S.A. para la vinculación de padres cotizantes dependientes y realizar los aportes mensuales al FNPSM.

Beneficiarios:

a) El cónyuge o compañero permanente del afiliado, sin discriminación de sexo o género.

b) Los hijos del afiliado hasta el día que cumplan los 26 años que dependan económicamente del cotizante.

c) Los hijos del cotizante, sin límite de edad, cuando se haya certificado su incapacidad permanente y la dependencia económica del cotizante. Esta certificación podrá tener vigencia por los 4 años del contrato, siempre y cuando se indique que la patología es irreversible.

d) Los hijos del cónyuge o compañero permanente del cotizante, incluyendo los de parejas del mismo sexo, que cumplan lo establecido en los numerales b) y c)

e) Los nietos del docente hasta los primeros treinta días de nacido, si la madre es hija beneficiaria del cotizante.

f) Los padres del docente sin beneficiarios, cuando dependan económicamente de este.

1.2.2. Afiliación al Sistema de Salud del Magisterio

Fiduprevisora S.A. es la única entidad competente para incluir o excluir un afiliado en el Aseguramiento en Salud del régimen exceptuado del Magisterio y, por tanto, con competencia para decidir por que ciudadanos responde

el FNPSM, de acuerdo con las normas legales y los Acuerdos del CDFNPSM sobre cobertura de beneficiarios del Régimen.

Para este efecto, la Fiduprevisora S.A. se apoyará en convenios con la Registraduría y el FOSYGA (multiafiliación) y contará con una base de datos permanentemente actualizada, la que comunicará con periodicidad

mensual a los contratistas.

Los Contratistas podrán apoyar esta función únicamente en la tarea de remitir los documentos de nuevos beneficiarios que solicitan la inclusión, de conformidad con los derechos establecidos, pero su aceptación como

beneficiario e inclusión en la base de datos será competencia exclusiva de Fiduprevisora S.A. El contratista debe planear e implementar, en sus sedes los procedimientos y requisitos necesarios para atención de los

usuarios, la inscripción de los beneficiarios y, en general, suministrar la información que requieran los usuarios sobre el proceso de afiliación y la información sobre derechos y deberes, de acuerdo con las pautas y

procedimientos establecidos por Fiduprevisora S.A.

 

http://www.usdidea.org.co/images/pdf/Salud/COBERTURA_Y_PLAN_DE_BENEFICIOS.pdf

Orientaciones al Magisterio Con Procedimientos de Salud Pendientes

1.       PACIENTES HOSPITALIZADOS.

La Fiduprevisora solicitará por escrito a FMP, cinco días hábiles antes de la terminación de los contratos vigentes, que procedan a entregar a Red Vital, el listado de pacientes a su cargo por departamento, así como las historias clínicas, todo en medio magnético, con sus nombres completos, número de documentos de identidad, teléfono y direcciones. Esta información será facilitada igualmente a los contratistas entrantes respecto a los departamentos que le correspondan.

Los listados deben contener la identificación del paciente, fecha de ingreso, nombre del centro hospitalario donde se encuentran hospitalizados, el o los diagnósticos de la patología y el nombre de los centros médicos donde se encuentren hospitalizados, incluyendo ciudad sede de centro médico y su dirección. Esta información se actualizará el día hábil anterior a la finalización del contrato.

Los contratistas salientes deberán relacionar por escrito a los entrantes, aquellos casos que el tratamiento hospitalario debe continuar y que a su juicio no puedan ser trasladados, por el riesgo que ello conllevaría para la salud de los pacientes. Los contratistas salientes seguirán siendo responsables de la atención de estos pacientes hasta cuando puedan ser trasladados, en el caso de patologías agudas.

En el caso de patologías crónicas, se debe reportar a la IPS que tiene hospitalizado el paciente que queda a cargo del nuevo contratista a partir de la finalización del contrato. En caso de que una IPS contratada (distinta a uno de los contratistas salientes) no acepte el cambio de responsable, el contratista saliente deberá seguir asumiendo esta atención, pero tendrá derecho a reembolso por parte del contratista entrante. Dicho reembolso se solicitará con copia a Fiduprevisora.

 

2.       PACIENTES CON PROCEDIMIENTOS PENDIENTES, SEAN QUIRÚRGICOS O DE APOYO DIAGNÓSTICO.

El listado a recibir por parte de Red Vital  debe tener la identificación del paciente, la fecha programada para la realización del procedimiento pendiente, nombre del centro médico a donde está programada la realización del procedimiento, el diagnóstico, nombre del procedimiento y las causas por la cuales no se ha realizado.

Si dentro de los 60 días siguientes a la finalización del contrato, se comprueba que el contratista saliente no entregó completo el listado de procedimientos pendientes, éste asumirá el costo de los mismos una vez se realicen.

Si dentro de los mismos 60 días Fiduprevisora comprueba por auditoria, tutelas o porque algunos procedimientos pendientes obedecieron a falta grave de oportunidad en la autorización, remisión o realización del procedimiento por parte del contratista saliente, el procedimiento y la atención respectiva correrán a cargo del contratista entrante, pero este podrá solicitar a través de Fiduprevisora el reembolso con cargo al contratista saliente antes de la respectiva liquidación. 

Listado de pacientes con patologías crónicas que deben ser reportados 15 días hábiles antes de la finalización del contrato en cada departamento por el contratista saliente y ubicado y notificado para su atención, por parte del contratista entrante, cinco días hábiles antes del inicio de la ejecución del contrato.

 

3.       PACIENTES CON PATOLOGÍAS CRÓNICAS, Y CON ATENCIONES DE PROGRAMAS ESPECIALES. 

De las siguientes patologías crónicas, se debe incluir en el listado la fecha de la cita que tengan programada los pacientes para su realización, de acuerdo con la periodicidad de sus controles, así como el sitio donde se realizarán los mismos. 

Ø  Hipertensión arterial 

Ø  Diabetes 

Ø  Control prenatal 

Ø  Crecimiento y Desarrollo 

Ø  Pacientes manejados con medicamentos de estrecha ventana terapéutica como pacientes anticoagulados y con trastornos epilépticos. 

Ø  Pacientes oxigeno-requirientes 

Ø  Patologías Endocrinológicas 

Ø  Enfermedades Degenerativas 

Ø  Enfermedades huérfanas 

Ø  Trastornos mentales graves 

Ø  Farmacodependencia. 

 

4.       PACIENTES CON VIH-SIDA. 

La Fiduprevisora solicitará por escrito a FMP, cinco días hábiles antes de la terminación de los contratos vigentes, que procedan a entregar a Red Vital, El listado debe contener la identificación del caso, los tratamientos instaurados, y se debe mantener en la entrega de la información de estos casos, toda la confidencialidad que las normas contemplan.

 

5.       PACIENTES CON ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS.  

 

Ø  Comprende Cáncer terminal,

Ø  Insuficiencia Renal Crónica,

Ø  Insuficiencia Cardiovascular que requiera revascularización. 

El listado de los pacientes con estas patologías debe incluir la identificación del paciente, diagnóstico confirmado, centro hospitalario donde está o será atendido y el plan de manejo médico que mantiene.

Pacientes que deben ser reportados en cada departamento por el contratista saliente diez días hábiles antes de la finalización del contrato y ubicados por el contratista entrante para la continuidad de su tratamiento cinco días hábiles antes del inicio de la ejecución. 

 

6.       PACIENTES CON FALLOS DE TUTELAS.

Las tutelas que hayan sido falladas a favor del usuario en fechas anteriores a las del traslado de los usuarios a los nuevos operadores, así como las que se fallaren posteriormente pero que se hayan impetradas durante el tiempo en que aún se encontraba el usuario afiliado al operador saliente, y que sean como consecuencia de fallas en la prestación de los servicios o por incumplimiento del plan de beneficios del Magisterio, debe ser atendidas por parte de los operadores de donde se retira el usuario. Este listado de tutelas debe incluir la identificación del caso, el diagnóstico, lo ordenado por la autoridad judicial, el plan de manejo, número del juzgado y municipio sede del mismo y el centro hospitalario donde es atendido el usuario de la patología o servicio que generó la tutela. 

 

7.       REEMBOLSO. 

A la fecha de traslado de los usuarios  de FMP, a Red Vital,  deberán tener resueltas todas aquellas solicitudes de reembolso que les hayan radicado hasta la fecha de inicio de la operación de los nuevos prestadores.

Una vez realizado el cambio de contratista, los usuarios que tengan solicitudes pendientes de reembolso con fecha anterior a la de traslado, deberán realizar la radicación de la solicitud de reembolso ante el operador de donde se retiró, que debe dar una respuesta a la misma. Si el solicitante no queda satisfecho con la respuesta y/o con el pago recibido, acudirá como segunda instancia a Fiduprevisora S.A, que determinará la pertinencia o de la respuesta, de acuerdo con el análisis de la documentación que se aporte por parte del usuario. Tanto el usuario como el operador saliente acatarán la decisión que sobre estas situaciones, resuelva la Fiduprevisora.

Para estos reembolso hay un plazo máximo de dos meses a partir del traslado efectivo del usuario para la procedencia de estas solicitudes ante la Fiduprevisora, que comprende los 30 días de los que dispone el afiliado para radicar ante el operador al que pertenecía, y 30 días más para la segunda instancia frente a discrepancias.

Si tiene Inconvenientes, Peticiones, Quejas o Recursos y todo lo referente a orientación y atención al usuario, informar:

Director Sergio Correa Torres;

Fiduprevisora Medellín

Celular 3176480866. Fijos (+574) 3664559 – 3668042 – 3665871.

*Atención personal Oficinas en Medellín*

Ø  Calle 1 A sur # 43 A - 31 Poblado Sector Milla de Oro. 

Ø  Centro Comercial Florida Plaza Local BBVA. Sector Robledo. 

*Correo Electrónicos

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ATENCIÓN A NIVEL NACIONAL

Línea Nacional 01-8000-91-90-15

 

*Cordialmente*

 

Yony Zea López                                              Fernando López Leyes

Secretario General ADIDA                                                                            secretario de prensa y propaganda de USDIDEA

Integrante Comité Regional del Fondo                                                         Integrante Comité Regional del Fondo

Crítica Situación de la Prestación del Servicio de Salud del Magisterio

USDIDEA, Sindicato de los Directivos Docentes de Antioquia, alerta sobre la crítica situación de la prestación del servicio de salud del magisterio.

Después de un largo proceso de más de 2 años para escoger la I.P.S, para los maestros de Colombianos, que costó $3.315 millones, hoy cunde la incertidumbre y la angustia en la transición entre la Fundación Médico Preventiva y la nueva entidad, Red Vital.

Los Directivos Sindicalizados responsabilizan a la Fiduciaria la Previsora, por que quedó la sensación de favorecimientos sospechosos en la adjudicación.

Desconcierta a los docentes y su núcleo familiar, que según el nuevo contrato para la regional Antioquia se tienen presupuestadas 10 sedes cuando en la actualidad se cuentan con 23.

Apenas el 17 de Noviembre se darán a conocer las clínicas y Hospitales que atenderían a la región 8 Antioquia - Chocó, en un silencio que tiene inquieto al magisterio de estos departamentos.

Inquieta a los directivos docentes que en un lapso de 48 horas se haga el traspaso de las historias clínicas de los afiliados y beneficiarios, en documentos que suman 2.900.000. folios.

USDIDEA llama a los secretarios de los entes certificados y a las organizaciones sindicales del magisterio a vigilar el proceso de entrega del servicio que se cumplirá el 22 de Noviembre a las 24 horas.

Así como a la prestación del servicio por la nueva entidad RED VITAL a partir del 23 de Noviembre, que debe ser sin traumatismos, atrasos, perdidas de documentación, se debe dar continuidad al servicio y a las actividades ya programadas como citas, cirugías, atención por especialistas.

Firmado

Jorge Alirio Echeverry Tamayo  y                         Fernando López Leyes

Presidente                                                         Secre. Prensa y Propaganda 

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